産業医を選任していない事業場の皆様へ 産業保健サービスのお手伝い

多摩東部地域産業保健センター

特定健康相談・面接指導 利用申込フォームをご利用いただきありがとうございます。
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事業場

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担当者

労働者本人からのお申し込みの場合は、氏名欄の「労働者本人」にチェックを入れてください。
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本社・親企業

申込事業場が企業の支店、営業所、工場や子会社等の場合、当該企業又は親企業の情報をご記入ください。
なお、本事業は企業規模で常時50人未満の小規模事業場を優先的に対応いたします。

名(名)

相談内容

ご希望の相談内容にチェックを入れ、対象者数をご入力ください(複数お選びいただけます)。
対象者数のみのご入力では承ることができませんのでご注意ください。

1

2

3

4

5

その他

事業所訪問*

下記事項をご一読いただき、いずれかにチェックをしてください。
就業する事業場は50人未満です。*

 

健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。*

 

本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。*